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典型案例

医疗事故构成要件剖析

时间:2014/1/8 1:57:00   作者:学会   来源:本站原创   阅读:89   评论:0
内容摘要:淮安市医学会医鉴办在医疗事故技术鉴定实践中,医患双方的陈述和答辩常常不得要领,不知所云,不能够围绕是否构成医疗事故的要件来组织证据或进行答辨。本文诣在通过对医疗事故构成要件的剖析,帮助医患双方厘清医疗事故的概念,更好地防范和化解医疗纠纷,构建和谐社会。所谓医疗事故,是指医疗机构及...
淮安市医学会医鉴办

 在医疗事故技术鉴定实践中,医患双方的陈述和答辩常常不得要领,不知所云,不能够围绕是否构成医疗事故的要件来组织证据或进行答辨。本文诣在通过对医疗事故构成要件的剖析,帮助医患双方厘清医疗事故的概念,更好地防范和化解医疗纠纷,构建和谐社会。
 所谓医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规的规定,构成医疗事故必须具备以下五个要件。 
  一、主体要件——医疗机构及其医务人员
 医疗机构是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。医疗机构作为法人,依据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规对本单位医务人员的诊疗行为进行指挥、管理、调配和监督,所以,医疗机构是医疗事故责任的承担者。
 造成医疗事故的行为人必须是医务人员或与医疗单位形成实际雇佣关系的工作人员。 
  医务人员,是指完成卫生领域的课程,掌握卫生技能并经过考核和卫生行政机关批准或承认,取得相应资格及执业证书的卫生技术人员。在我国,根据国家卫生部的有关规定,医务人员按其业务性质可分为以下四类:1、医疗防疫人员(包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、工业卫生、妇幼保健等技术人员);2、药剂人员(包括中药、西药技术人员);3、护理人员(包括护师、护士、护理员);4、其他技术人员(包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员)。医务人员还应当包含医疗机构聘请的非医疗技术其他工作人员,包括洗衣、器械物品的灭菌消毒、餐饮、机器维护、楼宇管理、清洁卫生、运送服务等工作人员,或者医疗机构与社会上的服务公司订立服务合同,依该合同在医院服务的公司员工。只有属于上述人员之一者,在从事医疗活动过程中造成患者人身损害后果的,才属于医疗事故。因此, 未经卫生行政部门批准而私自开业的非法行医人员,在诊疗护理患者过程中造成患者死亡、残废、功能障碍等不良后果的,就不能作为医疗事故处理,其法律责任只能依据其他相关法律规定予以追究。但在这里,值得注意的一点是,并非医务人员的任何造成患者人身损害结果的行为都构成医疗事故,造成医疗事故的医务人员必须处于正常工作状态之中。也就是说,医务人员只有在正常工作时间、医疗机构的指定工作场所、本人工作职责范围内,在从事诊疗护理工作的过程中,所造成患者人身损害的事故,才能构成医疗事故。 依法来院会诊、手术的外医院医务人员出现医疗事故由邀请会诊的医疗机构承担;派出巡诊、巡回医疗的医务人员出现医疗事故,由派出人员的医疗机构承担。
  二、主观要件——过错行为主观形态属于过失
  医务人员必须具有诊疗护理工作中的过失。所谓过失,是指行为人应当预见自己的行为可能发生一定的行为后果,因疏忽大意而没有预见,或者已经预见而轻信能够避免的一种心理状态。在医疗事故中,医务人员主观上的过失存在以下两种情况: 
  1、疏忽大意的过失。在从事诊疗护理工作过程中,根据职务和岗位责任的要求,医务人员应当预见到和可以预见到自己的诊疗护理行为可能造成对患者的危害结果(如死亡、残废、功能障碍等),由于疏忽大意而未能预见到;应当做到的有效防范措施,因为疏忽大意而未能做到,致使危害发生。 
  2、过于自信的过失。医务人员虽然己经预见到自己的诊疗护理行为可能给患者造成危害结果,但是轻信借助自己的技术、经验或者有利的客观条件能够避免,因而导致了判断和行为上的失误,致使对患者危害结果发生。 
 将过失这一主观因素作为医疗事故的构成要件之一,其意义在于把主观因素分别为“过失”和“故意”的过错区分开,医疗事故中是不存在“故意”的。如果医务人员在从事诊疗护理工作过程中,故意造成患者的死亡、残废、功能障碍等人身损害后果,那么就已构成故意杀人或故意伤害,而非医疗事故了。 
 医疗过失行为也有“作为”和“不作为”之分。作为,即积极的行为,作为的医疗过失行为,直接表现为医疗行为事实上违法或违规,做错了;不作为,是该做的没有做,对有义务、能够实施的医疗行为没有实施。很多医疗过失行为都属于不作为的过错。
  三、客体要件——造成患者人身损害结果
  构成医疗事故的客体一定是生命健康安全正遭受疾病侵害的病人。如果救治措施不能客观上起到控制病情发展的作用,则必然由于病情发展而引起人体健康的更大损害,直至导致伤残、功能障碍和死亡结果。 
 医疗事故造成的人身损害仅限于对自然人公民生命权、健康权、身体权涉及的内容,也就是造成患者死亡、残疾以及没有残疾的一过性损伤的情形,而不包括生命健康权及身体权之外的其他人身权利,如对患者隐私权、知情权、名誉权、亲权等的损害。医疗事故造成的人身损害后果,应当是可以检查检测得到的客观存在,应当是已经发生的,尚未发生、将要发生的不能作为损害后果论处。由遭受医疗事故的侵害后带来的精神创伤,也不计入这里所指的人身损害结果。
 在实践中,认定“严重损害结果”时应当注意以下两个问题:1、该损害结果必须是客观存在的,而非主观臆断的、虚构的。2、在评定损害程度时,必须坚持实事求是的科学态度,对于损害事实进行具体分析和研究。在认定损害程度时,一般应当以损害当时的实际病情诊断为主,结合考虑治疗后的相关情况,作出比较全面、合理的结论。由于有些损害情况比较复杂(如内脏器官损伤、慢性疾病等),一时难以确诊的,需要经过特定的时间之后才能予以确定。 
  四、客观要件——医疗行为的违法性
  构成医疗事故的过失行为,必须同时具有违法性和危害性。“违法性”主要是指在诊疗护理过程中、违反国家法律法规的规定,在这里,法律应当作广义的理解,即既包括宪法、法律、法规,也包括卫生行政管理部门和医疗机构自己制定的诊疗护理规章制度及技术操作规程。在实践中,这些制度或者规程可以是成文的,也可以是约定俗成并得以普遍遵循的习惯。如果医务人员的诊疗护理行为是合法行为,即无违反法律、规章制度、操作规程、技术规范要求的行为,在主观上无过失,即使造成了事实上的损害结果,也不构成医疗事故,无需承担医疗事故赔偿责任。 
    需要指出的是,药品说明书药品说明书是药品情报重要来源之一,也是医师、药师、护师和病[人治疗用药时的科学依据,生产、供应部门向医药卫生人员和人民群众宣传介绍药品特性、指导合理用药]和普及医药知识的主要媒介。药品说明书和标签由国家食品药品监督管理局予以核准。如果药品说明书与药典不一致,可根据发布的先后确定效力,越后发布的效力越大。
  实践中,违法行为的表现形式是多种多样的,从违背法律的特征上加以划分,主要有“作为”和“不作为”两种基本形式,所谓“作为”是指在在诊疗护理过程中,医务人员以积极的外部动作去实施(广义的)法律所禁止的对社会具有危害性的行为。如果法律、法规、规章或医疗操作常规没有明文规定操作规范的医疗行为造成了患者的伤亡,就应以一个医务人员应有的注意义务基准去判断。  所谓“不作为”,事是指医务人员应该按法律和规章制度的规定履行诊疗、护理职责实施某种特定行为,而消极地不去实施或不积极又不主动的行为。
    所谓“危害性”,主要是指在诊疗护理的实践中,不能因为从事诊疗护理的医务人员有一般过失行为就构成医疗事故,必须视其行为在实际上是否造成了对患者的严重损害结果,即损害结果要达到“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度的才能认定为医疗事故,没有达到这种严重程度的,不能简单认定为医疗事故。 
   五、因果关系——医疗过失行为与损害结果之间存在因果关系
  因果关系原本是一个哲学范畴,即引起某一现象的现象,称之为原因,而被某种现象所引起的现象,称之为结果。客观现象之间的这种引起与被引起的关系,就是事物的因果关系。在医疗事故案件中,因果关系仅指违法行为与损害结果之间的因果关系。在诊疗护理过程中,医务人员是否对所发生的病员死亡或残废等损害结果承担责任、必须在查明损害结果是否由医务人员的过失行为所致,即医务人员的过失行为与损害结果之间具有因果关系的基础上,才能认定为医疗事故,医务人员才能承担相应的法律责任。通常而言,在医疗损害中,对于医务人员的行为与病人的死亡或者伤残等损害后果之间是否存在因果关系,可归纳为以下几类:1、一因一果,即一个损害结果是由一个违法行为所造成的。这是最简单的一种因果关系。2、一因多果,即一个违法行为同时引起多个损害结果。这里的多个损害结果,即可以是多个受害者同时受到损害,也可以是一个受害者受到多种损害。3、多因一果,即一个损害结果是由多个违法行为造成的。这一类型的因果关系又包括以下几种具体情况:①多个医务人员的行为共同导致一个损害结果的发生;②医务人员的行为与病人及家属的行为共同导致一个损害结果的发生;③第三者的行为与医务人员的行为共同导致一个损害结果的发生;④客观原因与医务人员的违法行为结合导致损害结果的发生。这里的客观原因包括外界的客观原因和病人病情发展的内在客观原因。外界的客观原因通常是指在诊疗护理过程中,由于某种非人力的外界因素的介入(如诊疗护理仪器的故障等),加上医务人员的违法行为,而导致的病人损害结果的发生。在这种情况之下,通常可以视具体情况减轻医务人员的法律责任。病人病情发展的内在客观原因,实际上就是疾病的自然转归情形,当其与医务人员的违法行为共同导致病人损害结果时,通常是医务人员的违法行为只是加速了病人的损害结果。因此,在这种情况之下,一般应当视具体情况减轻或者免除医务人员的法律责任;⑤复合型的多因一果,即上述各种情况结合在一起导致一个损害结果。4、多因多果,即多条违法行为共同造成多个损害结果的发生。 
  对于以上多因的两种类型因果关系,在分析并认定医务人员责任时,还应当注意以下几方面的问题:1、区分直接原因和间接原因。直接原因是指不需要与其他因素相结合,就可以直接引起损害结果发生的原因。间接原因是指只有其他因素的介入,才可能产生损害结果。最典型的间接原因就是病人先受到他人的伤害,后来就医时因医务人员的失误而造成死亡、伤残等损害结果。2、区分主要原因和次要原因。在直接原因为多个原因时,还要恰当地分清主次,才能准确、公正、合理地确定各自的责任。3、区分原因与条件。行为人的行为引起的并足以使损害结果发生的,是原因;行为人的行为仅是促进损害结果发生的,则只是条件。两者的区别在于:原因是结果得以产生的内在动因,而条件则只能对结果起到促进的作用。 
  因果关系向题作为认定医疗事故的构成要件之一,是处理医疗事故时必须明确认定、而在实践中又极难认定的问题。这就要求纠纷的处理者和纠纷当事人,既掌握因果关系的基本知识,又要了解因果关系在实践中各种类型以及应当注意的一些细节问题。只有做到全面严谨,才能正确认定是否构成医疗事故并做好相应的处理工作。
    根据《民法通则》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定,医疗事故人身损害证据分配原则是:患者对自身与医疗机构构成医患关系和损害结果进行举证;医方对诊疗行为无违法性以及诊疗行为与损害结果之间无因果关系进行举证。医患双方只有充分地了解医疗事故的构成要件,才能有效地组织证据,在鉴定和诉讼中立于不败之地。

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